圖說：曹娟正在聚精會(huì)神地給患者行床邊無痛氣管鏡檢查治療 朱榮斌 攝（下同）

急診科是醫(yī)院最忙碌的地方，也是醫(yī)院接觸病種最多、重癥患者集中、搶救任務(wù)最重的科室之一。急診收治的病人大多發(fā)病急、病情重、變化快，要求醫(yī)務(wù)人員盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)搶救，精準(zhǔn)治療。

前不久，家住保德路的90歲高齡徐先生“二陽”后，連續(xù)發(fā)熱、咳嗽咳痰喘息不止。9月1日上午，徐先生突然氣促癥狀加重，伴暈厥，家人立即叫120救護(hù)車就近送到市北醫(yī)院急診室。急診許廣晴醫(yī)生立即給徐先生做相應(yīng)檢查，提示低氧血癥、左肺下葉炎癥、心包及兩側(cè)少量胸腔積液，病情很危重。經(jīng)初步檢查，徐先生被診斷為：肺炎、新冠感染和低氧血癥，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)、腔隙性腦梗死。進(jìn)一步檢查還發(fā)現(xiàn)患者同時(shí)存在三尖瓣重度反流，二尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓，心功能不全4級(jí)，左側(cè)頸總動(dòng)脈狹窄伴斑塊形成等多種基礎(chǔ)疾病。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，提示老人免疫功能極度低下，考慮感染誘發(fā)的骨髓抑制。

急診入院后予以高流量吸氧，規(guī)范抗菌藥物治療，小分子抗病毒藥物，抗凝及相關(guān)對(duì)癥支持治療10天左右?；颊唧w溫恢復(fù)正常，心衰得到有效控制，但仍然發(fā)現(xiàn)他存在低氧血癥，咳痰不暢，喘息無明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查胸部CT提示兩肺炎癥較前進(jìn)展，兩側(cè)胸腔積液較前增多。

怎么辦？是保守治療還是主動(dòng)出擊？曹娟分析患者病情后，考慮到徐先生有新冠后合并耐藥菌及真菌感染可能，如感染控制不力，可能導(dǎo)致徐先生病情加重合并癥的出現(xiàn)，甚至死亡。

為了盡力挽救生命，提高患者生活質(zhì)量，曹娟建議患者行床邊無痛支氣管鏡檢查和治療，以進(jìn)一步明確病原學(xué)診斷，清除氣道內(nèi)痰液，指導(dǎo)下一步治療。

但是，患者不僅高齡，同時(shí)合并有冠心病，房顫，重度瓣膜反流，肺動(dòng)脈高壓，心功能不全以及頸動(dòng)脈狹窄，下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等多種疾病。在支氣管鏡檢查和治療過程中，低氧血癥和強(qiáng)烈的刺激可能進(jìn)一步加重、誘發(fā)及加重心衰、惡性心律失常、心臟栓子脫落、腦血管意外以及出血等風(fēng)險(xiǎn)。如患者在檢查過程中出現(xiàn)躁動(dòng)不配合現(xiàn)象，則有可能加大上述的風(fēng)險(xiǎn)。

曹娟介紹，病原學(xué)精準(zhǔn)診療是目前對(duì)于疑難危重感染患者，尤其是診斷困難、細(xì)菌培養(yǎng)不明確、治療效果差，還有考慮一些特殊菌感染的患者進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)性的診斷與治療，包括對(duì)肺泡灌洗液、血液、腦脊液、尿液、膿液、糞便、胸水、關(guān)節(jié)腔液體等體液或組織的診療措施，為提高患者治療的精準(zhǔn)度和治愈率，提供了很好的指導(dǎo)。

曹娟之所以敢為患者擔(dān)當(dāng)，甘愿冒險(xiǎn)一搏，并不是靠一時(shí)心血來潮，拍腦袋決定的，而是秉持科學(xué)精神和憑借多年積累的成功案例和豐富經(jīng)驗(yàn)。曹娟不僅能熟練開展經(jīng)支氣管鏡灌洗、活檢，血及穿刺液的精準(zhǔn)病原學(xué)診斷，耐藥菌的監(jiān)測(cè)，體液病原菌感染的免培養(yǎng)快速診斷技術(shù)開發(fā)與臨床評(píng)價(jià)等新技術(shù)，并熟練掌握支氣管鏡下介入治療腫瘤、支氣管狹窄、異物清除等技術(shù)，尤其擅長支氣管哮喘、小氣道炎癥、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暫停綜合征、重癥感染的診斷及治療。

患者及家屬獲知曹娟從醫(yī)20多年，對(duì)急危重癥患者的搶救治療上具備很深的造詣，因此對(duì)曹娟非常信任。

曹娟和她的團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過仔細(xì)檢查、詳細(xì)分析，并邀請(qǐng)麻醉科和護(hù)理部等共同評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，制定了適合患者個(gè)體化的診治方案和流程。曹娟還與患者及家屬充分溝通并告知風(fēng)險(xiǎn)及利弊后，家屬表示同意支氣管鏡及后續(xù)相關(guān)檢查。老人在國外的兒子得知市北醫(yī)院醫(yī)生愿意冒風(fēng)險(xiǎn)給高齡父親做檢查時(shí)非常敬佩。

圖說：曹娟正在聚精會(huì)神地給患者行床邊無痛氣管鏡檢查治療

在副主任高新海協(xié)助以及護(hù)士長張錦敏護(hù)理團(tuán)隊(duì)的密切配合下，曹娟沉著冷靜、膽大心細(xì)，憑借嫻熟過硬的技術(shù)，成功給徐先生進(jìn)行了支氣管鏡檢查。術(shù)中，可見徐先生的左右各級(jí)支氣管粘膜充血水腫明顯，見大量黃膿痰及痰栓，予生理鹽水沖洗，行兩肺肺葉肺泡灌洗，取少量肺泡灌洗液送高通量測(cè)序技術(shù)（NGS）檢測(cè)。檢查過程順利，患者無劇烈嗆咳，無出血，生命體征平穩(wěn)。

第二天，肺泡灌洗液NGS檢測(cè)結(jié)果返回，提示緩癥鏈球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等多重耐藥菌感染，同時(shí)合并煙曲霉菌感染，并檢測(cè)到2019新型冠狀病毒（B.1.1.529)（之前抗原檢測(cè)已經(jīng)陰性）。他們立即予以調(diào)整抗菌藥物治療方案，加用抗真菌藥物、封閉抗體調(diào)節(jié)免疫等綜合治療。

通過高流量吸氧，免疫調(diào)節(jié)和營養(yǎng)支持等一系列的治療，徐老先生狀態(tài)逐日好轉(zhuǎn)，病情趨于穩(wěn)定，終于出院。他非常開心，向急診醫(yī)護(hù)伸出了大拇指?；颊叩呐畠豪芫甑氖郑锌溃骸罢媸菦]有想到，我們家門口的醫(yī)院就有這么好的醫(yī)療水平！”

近一個(gè)月來，市北醫(yī)院急診科先后成功對(duì)6例疑難危重高齡感染患者，開展了床邊無痛支氣管鏡、精準(zhǔn)病原學(xué)診療檢查和治療，提高了患者治療的精準(zhǔn)度和治愈率，深受患者朋友的認(rèn)可。

圖說：醫(yī)護(hù)密切配合，手術(shù)順利進(jìn)行

曹娟主任介紹，目前正值呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)季節(jié)，支氣管鏡檢查術(shù)作為臨床常用技術(shù)，適應(yīng)證范圍非常廣泛，對(duì)于呼吸系統(tǒng)疾病具有廣泛的診斷價(jià)值。

1、疑診氣管、支氣管、肺臟腫瘤或腫瘤性病變。

2、不明原因咯血持續(xù)1周以上的患者，尤其是年齡在40歲以上，即使影像學(xué)未見明顯異常。

3、對(duì)于不能明確診斷、進(jìn)展迅速、抗菌藥物效果欠佳、病變持續(xù)存在或吸收緩慢、臨床診斷為下呼吸道感染或伴有免疫功能受損的患者。

4、器官或骨髓移植后新發(fā)肺部病變，或者疑診移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥時(shí)。

5、臨床上難以解釋、病情進(jìn)展或治療效果欠佳的咳嗽患者，懷疑氣管支氣管腫瘤、異物或其他病變者。

6、原因不明的突發(fā)喘鳴、喘息，尤其是固定部位聞及鼾音或哮鳴音，需排除大氣道狹窄或梗阻時(shí)。

7、對(duì)于原因不明的彌漫性肺實(shí)質(zhì)疾病，如間質(zhì)性肺炎、結(jié)節(jié)病、肺泡蛋白沉積癥及職業(yè)性肺病等，

8、對(duì)于可疑氣道狹窄的患者。

9、對(duì)于任何原因引起的單側(cè)肺、肺葉或肺段不張。

10、外傷后可疑氣道損傷的患者。

11、臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)懷疑各種氣管、支氣管瘺，如氣管食管瘺、支氣管胸膜瘺等。

12、臨床懷疑氣道異物者。

13、原因不明的縱隔淋巴結(jié)腫大、縱隔腫物等。